Sådan læser man en Cochrane-oversigt

Cochrane-oversigter er ofte ganske lange, og det kræver både tid og koncentration at læse en oversigt fra ende til anden. Hvis man kun ønsker at læse bestemte afsnit, kan man udnytte, at en Cochrane-oversigt er inddelt i afsnit med hver sin standardoverskrift. Funktionen "Jump to" er her ideel.

Oversigtsartiklen er inddelt i faneblade, hvor det første hedder "Abstract". Her kan man få et hurtigt overblik ved at læse resuméerne (Abstract og Plain language summary). Resuméerne findes på flere sprog.

Ønsker man at læse hele artiklen, kan man trykke på det faneblad, der hedder "Article", som indeholder hele den lange artikel. Heri indgår forfatternes konklusioner, som også kan være vejledende, hvis man ønsker et hurtigt overblik. En mere uddybende (men ikke så let tilgængelig) fremstilling af resultaterne fås ved at se på udvalgte grafer og tabeller. Her kan man klikke på fanebladet "Figures", der indeholder figurer og "Tables", der indeholder tabeller. Andre faneblade er "References", som angiver referencer, "Other Versions", hvor der angives artiklens (publicerings) historie og til sidst "Cited By", som indeholder citationer.

Ydermere er der yderst til højre oven over oversigtsartiklens faneblade en værktøjskasse (Article Tools), der indeholder forskellige funktioner i forbindelse med artiklen. Her kan man bl.a. gemme artiklen på ens profil, sende et link til artiklen via email, indsende kommentarer til artiklen, finde lignende artikler mv.

Som gennemgående eksempel har vi valgt en Cochrane-oversigt, der vurderer, om det hjælper den fødende kvinde at have en støtteperson, som er til stede under hele fødslen, sammenlignet med de forhold, der sædvanligvis råder ved en fødsel.

Resuméer

Man kan få et hurtigt overblik over resultatet af oversigten ved at læse indholdet i et af de to resuméer (Abstract og Plain language summary).

Det lettest tilgængelige resumé er resuméet for lægfolk, kaldet 'Plain language summary' (disse mangler dog for nogle Cochrane-oversigter):

Et lidt mere detaljeret og struktureret, men også mindre tilgængeligt, 'videnskabeligt' resumé findes under 'Abstract', som altid er bygget op på samme måde:

  • Baggrund
  • Formål
  • Søgestrategi
  • Kriterier for udvælgelse af forsøg
  • Metoder for hvordan data blev samlet og analyseret
  • Hovedresultater
  • Forfatternes konklusioner

Forfatternes konklusioner

En tredje måde at få overblik over resultatet af Cochrane-oversigtens resultat er at læse forfatternes konklusioner. Det er dog vigtigt ikke kun at lade sig vejlede af forfatternes konklusion, idet det netop drejer sig om forfatternes fortolkning af resultaterne, og disse resultater kunne muligvis fortolkes anderledes af andre.

Grafer og tabeller

I mange situationer vil informationerne i resuméerne være tilstrækkelige til at danne sig et overblik over resultatet. I visse situationer kan man dog ønske en mere detaljeret indsigt i resultaterne af de enkelte forsøg. Dette kan opnås ved at klikke på selve artiklen via fanebladet "Article" og derefter benytte funktionen "Jump to" for at finde data og analyser. ('Data and analyses'). Man kan også benytte fanebladene "Figures" og "Tables"

Her vises en tabel med fem søjler.

I det følgende eksempel ser vi nærmere på en af rækkerne længere nede i tabellen:

Den første søjle (Outcome or subgroup title) beskriver de effektmål ('outcomes'), forskerne har benyttet. Effektmål er de følger af en sygdom, som man måler på. For eksempel kan man ved halsbetændelse måle antal sygedage, smerte i halsen og feber.

Forskerne, som har udarbejdet oversigten over effekten af en støtteperson ved fødsler, har valgt at beskrive flere effektmål, for eksempel om fødslen forgik ved kejsersnit (Caesarean birth).

De næste to søjler ('No. of studies' og 'No. of participants') beskriver henholdsvis antallet af forsøg, som har målt pågældende effektmål, og det samlede antal patienter, der deltog i forsøgene. Der var 22 studier med i alt 15.175 kvinder, som undersøgte om støtteperson havde indflydelse på risikoen for at føde ved kejsersnit.

Den fjerde søjle ('Statistical method') angiver hvilken statistisk opsummering af resultatet, der er benyttet. I vores eksempel opgøres effekten som relativ risiko (Risk Ratio, RR). Relativ risiko er risikoen for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med den samme risiko i kontrolgruppen. Et uønsket udfald er den negative udgave af effektmålet; for eksempel vil død være den uønskede hændelse, når effektmålet er overlevelse. Det uønskede udfald i eksemplet er identisk med effektmålet: fødsel ved kejsersnit. Relativ risiko under 1 betyder, at der er positiv effekt af behandlingen, hvorimod en skadelig effekt af behandlingen vil give en relativ risiko over 1.

Den femte søjle ('Effect size') angiver det samlede resultat af analysen af de 22 studier. Man kan se, at den relative risiko er 0.78 (0.67 til 0.91), hvilket betyder, at der er en positiv effekt, fordi risikoen for at få foretaget kejsersnit, når der er en støtteperson til stede, er ca. 22% mindre, end når der ikke er en støtteperson.

Intervallet i parentesen, 0.67 til 0.91, angiver den statistiske sikkerhed (95% CI betyder 95% sikkerhedsinterval). Selv om den relative risiko på 0.78 er et godt bud på den sande værdi, så er tallet baseret på forholdsvis få kejsersnit. Den sande værdi ligger med 95% sikkerhed mellem 0.67 og 0.91.

Den relative risiko for de fleste andre effektmål er også under 1, hvorfor der også er en positiv effekt af behandlingen på disse effektmål.

Hvordan læses den grafiske fremstilling af resultatet?

Ved at klikke på det effektmål, man er særligt interesseret i, ser man resultaterne af de enkelte forsøg, som har målt på netop det effektmål. Ved for eksempel at klikke på effektmålet 'Caesarean birth' åbnes et vindue med denne graf:

Hvert klinisk forsøg, som indgår i den statistiske analyse (metaanalysen), er angivet ved et navn i venstre søjle under 'Study or subgroup' (for eksempel Breart - Belgium 1992). I de næste to søjler er angivet, hvor mange kvinder i hver gruppe, der fik foretaget kejsersnit (n), i forhold til det antal kvinder, der indgik i forsøget i de to grupper (N).

De vandrette linjer i midten af billedet viser resultatet for hvert enkelt forsøg. Firkanten på linjen viser forsøgets bedste bud på den sande værdi. En stor firkant kan i reglen oversættes til, at dette forsøg har mange patienter, og det vægtes mere i det samlede resultat end et forsøg med en lille firkant. Den vandrette linjes længde angiver den statistiske usikkerhed, hvormed resultatet er bestemt: der er 95% sikkerhed for, at den sande - men ukendte - værdi ligger i det interval, linjen angiver. Forsøg med store firkanter har derfor korte linjer. Hvis en linje krydser den lodrette linje betyder det, at forsøget ikke fandt nogen sikker forskel, dvs. at der ikke var nogen statistisk signifikant forskel.

Der er 22 studier inkluderet i analysen. Det samlede resultat af alle 22 studier er angivet nederst på linjen, som til venstre starter med 'Total'. Under hver gruppe er angivet det samlede antal fødende kvinder og det antal, som fik foretaget kejsersnit. Under de 22 vandrette linjer er der en rombe, som mangler de ovenstående firkanters vandrette linje. Midten af denne såkaldte 'diamant' angiver det samlede resultat, og spidserne af 'diamanten' i det vandrette plan angiver hvor usikkert resultatet er bestemt.

Hvis diamanten overlapper med den lodrette linje, betyder det, at metaanalysen ikke fandt nogen sikker forskel (det samlede resultat af alle forsøgene kunne skyldes tilfældigheder). I dette tilfælde rører diamantens ende akkurat ikke den lodrette streg.

Den næstsidste søjle angiver, hvor meget vægt, hvert enkelt forsøg er blevet tillagt i metaanalysen ('Weight').

Den sidste søjle viser de tal, som præsenteres grafisk i midten.

Hvad betyder relativ risiko, absolut risikoreduktion og odds ratio?

Resultater fra kliniske forsøg kan angives som en procentsats - for eksempel hvor stor en procentdel af patienterne, der fik det bedre - eller som gennemsnit, for eksempel det gennemsnitlige fald i blodtrykket.

Cochrane-oversigter af forsøg, som rapporterer deres resultater som procentsatser, kan angive effekten af behandlingen som enten relativ risiko, absolut risikoreduktion eller odds ratio.

Relativ risiko (på engelsk 'relative risk', RR) , er risikoen for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med samme risiko i kontrolgruppen. Et uønsket udfald er den negative udgave af effektmålet. For eksempel vil død være den uønskede hændelse når effektmålet er overlevelse. Antag at risikoen for at dø efter en blodprop i hjertet er 8% med en ny, eksperimentel behandling, og 10% med standardbehandlingen. Den relative risiko for at dø, hvis man får den nye behandling, er altså 8%/10% = 0.80, dvs 80%. Den nye behandling nedsætter således risikoen for at dø med 20%.

Absolut risikoreduktion (risk difference, RD) er risikoen i kontrolgruppen minus risikoen i forsøgsgruppen. Den absolutte risikoreduktion er 10%-8% = 2%.

De fleste bliver overrasket over så beskedne effekter, mange behandlinger har, når de måles som absolut risikoreduktion. Det er imidlertid den absolutte risikoreduktion, som oftest er relevant, når man skal afveje den gavnlige effekt af en behandling mod bivirkningerne af behandlingen og mod behandlingens pris. En lille effekt kan dog godt være vigtig, for eksempel hvis det drejer sig om liv eller død, og der er udsigt til, at patienterne kan få mange gode år endnu, hvis de overlever. Dette gælder netop for blodprop i hjertet. Man kan beregne, hvor mange man skal behandle ('Number needed to treat', NNT) for at redde ét ekstra liv med den nye behandling. Det gør man ved at tage den reciprokke værdi af den absolutte risikoreduktion: 100%/2% = 50. Hvis vi ser bort fra den statistiske usikkerhed, kan man altså regne med, at for hver 50 patienter, man giver den nye behandling, redder man én ekstra.

Odds ratio er odds for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med odds i kontrolgruppen. Odds ratio er nogenlunde det samme som relativ risiko, når risikoen er lille. I eksemplet er odds ratio: 8/92 divideret med 10/90, hvilket giver 0.78, eller næsten 80%, som før.

Hvad betyder standardiseret gennemsnit?

Hvis en gruppe forsøgsresultater er målt på den samme skala (for eksempel blodtryk i mm Hg), vil en Cochrane-oversigt i reglen vise det samlede resultat som det vægtede gennemsnit af forskellene mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen ('Weighted mean difference', WMD).

Hvis forsøgsresultaterne er målt på forskellige skalaer, kan man undertiden alligevel beregne et samlet resultat. For eksempel kan der være benyttet forskellige skalaer til at måle smerte, og en Cochrane-oversigt kan da vise det samlede resultat som den vægtede forskel mellem to standardiserede gennemsnit ('Standardised mean difference', SMD).

Det kræver en vis statistisk viden at forstå, hvordan et standardiseret gennemsnit beregnes, og hvad det betyder. Det er dog tilstrækkeligt at vide, at det kan være vanskeligt at vurdere, hvornår en behandlingseffekt målt på denne måde er stor nok til at betyde noget for patienterne. Det er meget lettere at fortolke resultatet af en metaanalyse, hvis det er beregnet som et vægtet gennemsnit.

For en mere detaljeret redegørelse, se Cochrane-håndbogen "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions'.